การตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาในพื้นที่ชนบทโดยใช้ ภาพช่องเดียว Digital Fundus

0
Rate this post

พญ.ไพศาล ร่วมวิบูลย์สุข*,
พบกับ พญ. วงศ์คุมช้าง*, พญ.ปัทมพร สุรวงศ์สิน**,
นพ.เอกชัย ปัญญาวัฒนานุกุล***, นพ.มนตรี เทียนสุวรรณ ****
* ภาควิชาจักษุวิทยา รพ.ราชวิถี
**ภาควิชาจักษุวิทยา รพ.เลิดสิน
*** ผู้อำนวยการ รพ.ชุมชนกับเชิง สุรินทร์
**** ภาควิชาคณิตศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
รายละเอียด

วัตถุประสงค์: เพื่อประเมินความเหมาะสมของการใช้ภาพอวัยวะดิจิทัลแบบ single-field ขนาด 2.3 ล้านพิกเซล สำหรับการคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาในพื้นที่ชนบท วัสดุและวิธีการ: ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายที่เข้ารับการรักษาในคลินิกเบาหวานที่โรงพยาบาลชุมชนแคบเชียง ซึ่งอยู่ห่างจากชายแดนไทย-กัมพูชา 15 กิโลเมตร เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อเข้ารับการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาเป็นเวลา 3 วัน Fundi ของผู้ป่วยทั้งหมดถูกจับด้วยภาพเดี่ยวขนาด 45 องศา 2.3 ล้านพิกเซลโดยใช้กล้องจอตาดิจิตอล nonmydriatic แล้วส่งไปยังศูนย์การอ่านในกรุงเทพฯ ตรวจ Fundi ผ่านรูม่านตาขยายโดยผู้เชี่ยวชาญด้านจอประสาทตาที่โรงพยาบาลแห่งนี้ การเปรียบเทียบระดับของภาวะเบาหวานขึ้นจอตาจากสองวิธีถูกนำมาเปรียบเทียบกันสำหรับข้อตกลงที่แน่นอน

ผลลัพธ์:  ระยะเวลาเฉลี่ยของการจับภาพจอตาดิจิตอลเดี่ยวคือ 2 นาที ขนาดไฟล์เฉลี่ยของแต่ละภาพคือ 750 กิโลไบต์ ระยะเวลาเฉลี่ยของการส่งภาพเดียวไปยังศูนย์อ่านหนังสือในกรุงเทพฯ ผ่านดาวเทียมคือ 3 นาที ผ่านสายโทรศัพท์ธรรมดา 8 นาที จากผู้ป่วยทั้งหมด 150 ราย มีการประเมิน 130 รายสำหรับข้อตกลงระหว่างการตรวจจอประสาทตาแบบขยายและภาพจอตาดิจิตอลในการวินิจฉัยโรคจอตาเสื่อมจากเบาหวาน ข้อตกลงที่แน่นอนคือ 0.87 สถิติคัปปาถ่วงน้ำหนักคือ 0.74 ความไวของภาพจอตาดิจิทัลในการตรวจหาภาวะเบาหวานขึ้นจอตาคือ 80% ความจำเพาะ 96% สำหรับอาการบวมน้ำที่จุดภาพชัดในผู้ป่วยเบาหวาน ข้อตกลงที่แน่นอนคือ 0.97 แคปปาแบบถ่วงน้ำหนัก 0.43 ความไว 43% และความจำเพาะ 100%

สรุป: การจับภาพของกล้องดิจิทัล fundus แบบ nonmydriatic นั้นเหมาะสำหรับการคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาและภาพจอตาดิจิตอลแบบช่องเดียวเป็นเครื่องมือที่ยอมรับได้สำหรับการตรวจคัดกรอง อย่างไรก็ตาม การส่งภาพแบบเรียลไทม์ผ่านสายโทรศัพท์ไปยังศูนย์การอ่านทางไกล อาจไม่เป็นประโยชน์สำหรับการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาเป็นประจำในพื้นที่ชนบท

ภาวะเบาหวานขึ้นจอตายังคงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการตาบอดในผู้ใหญ่ที่ทำงานทั่วโลก การวิเคราะห์ความคุ้มทุนหลายครั้งของการตรวจคัดกรองโรคจอประสาทตาจากเบาหวานได้ชี้ให้เห็นว่าการคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาสามารถรักษาการมองเห็นได้ด้วยต้นทุนที่ค่อนข้างต่ำ เมื่อเทียบกับเงินที่จ่ายให้กับผู้ทุพพลภาพที่จะตาบอดโดยไม่ได้ตรวจคัดกรอง (1-4) เมื่อเร็ว ๆ นี้ มีการศึกษาจำนวนหนึ่งได้แนะนำการใช้ภาพจอตาดิจิทัล ทั้งแบบสามมิติ (5-7) หรือไม่ใช่แบบสามมิติ (8-11) มัลติฟิลด์ (5,7,8) หรือแบบช่องเดียว (9,11-13) เ

ป็นทางเลือกแทนการถ่ายภาพจอตาด้วยฟิล์มสามมิติหรือการตรวจทางคลินิกสำหรับการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตา ข้อดีของระบบ ได้แก่ การบันทึก การเก็บถาวร และส่งผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ไปยังศูนย์การอ่านทางไกล เจเมด รศ. ไทย ฉบับที่ 88 No.2 2005 177 โดยจักษุแพทย์ที่มีประสบการณ์สามารถตรวจทานภาพเพื่อตรวจหาการมีอยู่และความรุนแรงของภาวะเบาหวานขึ้นจอตา (14-17)

มันจะมีประโยชน์มากหากผู้ป่วยโรคเบาหวานที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ชนบทสามารถเข้าถึงระบบดิจิทัลได้โดยที่จักษุแพทย์ไม่สามารถตรวจคัดกรองโรคจอประสาทตาได้อย่างเพียงพอ การศึกษานี้ประเมินแง่มุมเชิงปฏิบัติของระบบภาพดิจิทัลสำหรับการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาที่หน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ชนบท นอกจากนี้ยังมีการประเมินข้อตกลงระหว่างการตีความภาพอวัยวะดิจิทัลและการตรวจจอประสาทตาแบบขยายในการวินิจฉัยภาวะเบาหวานขึ้นจอตา การวัดผลลัพธ์หลัก ได้แก่ ระยะเวลาของการบันทึกภาพจอตาดิจิตอลครั้งเดียว ขนาดไฟล์ของแต่ละภาพ ระยะเวลาการส่งภาพไปยังศูนย์การอ่านทางไกลในกรุงเทพฯ

และสถิติคัปปะถ่วงน้ำหนักสำหรับการประเมินข้อตกลงระหว่างภาพจอตาดิจิทัลกับการตรวจจอประสาทตาแบบขยาย สำหรับการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา วัสดุและวิธีการ การศึกษานี้ได้รับการอนุมัติโดยคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยเกี่ยวกับมนุษย์ โรงพยาบาลราชวิถี และดำเนินการที่โรงพยาบาลชุมชนกับเชิง ซึ่งอยู่ห่างจากชายแดนไทย-กัมพูชา 15 กิโลเมตร ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายที่เข้ารับการรักษาในคลินิกเบาหวานที่โรงพยาบาลเป็นประจำได้รับแต่งตั้งให้เข้ารับการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาเป็นเวลา 3 วัน ผู้ป่วยทุกรายต้องให้ความยินยอมอย่างมีข้อมูล จับภาพผู้ป่วยทุกรายโดยใช้กล้องดิจิทัล fundus แบบ nonmydriatic (Topcon® TRC-NW100, โตเกียว, ญี่ปุ่น)

จากนั้นจึงส่งภาพช่องเดียวขนาด 45-, 2.3 ล้านพิกเซล รวมถึงเส้นประสาทตาและบริเวณจุดภาพชัดผ่านดาวเทียมด้วยอัตราการอัปโหลดที่ 256 กิโลไบต์ต่อวินาทีหรือสายโทรศัพท์ทั่วไปที่มีอัตราการอัปโหลด 56 กิโลไบต์ต่อวินาทีไปยังศูนย์การอ่าน ในกรุงเทพฯ ที่ผู้เชี่ยวชาญเรตินาตีความภาพ หลังจากการจับภาพดิจิตอล 1% tropicamide และ 10% phenylephrine eye drops ได้รับการปลูกฝังให้กับผู้ป่วยเพื่อทำ ophthalmoscopy ทางอ้อมโดยผู้เชี่ยวชาญด้านเรตินาคนอื่น ผู้เชี่ยวชาญจอประสาทตายังสามารถใช้หลอดผ่าที่มีคอนแทคเลนส์เพื่อตรวจอวัยวะโดยละเอียดในบางกรณี การวินิจฉัยระดับเบาหวานขึ้นจอตาในผู้ป่วยแต่ละรายทำขึ้นที่ดวงตาด้วยความรุนแรงมากขึ้นโดยพิจารณาจากการตรวจทางคลินิก จากนั้นจึงใช้ระดับของภาวะเบาหวานขึ้นจอตาที่แปลจากภาพดิจิทัลของตาข้างเดียวกันเพื่อประเมินข้อตกลงระหว่างแต่ละวิธี

ระดับของภาวะเบาหวานขึ้นจอตาถูกจำแนกตามตำรามาตรฐาน(1) ผลลัพธ์ ลักษณะทางประชากรของผู้ป่วยแสดงในตารางที่ 1 ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 41-60 ปีและเป็นโรคเบาหวานมา 1-5 ปี จากผู้ป่วยทั้งหมด 150 ราย 130 รายมีภาพจอตาดิจิทัลที่ชัดเจนเพียงพอที่จะประเมินข้อตกลงกับการตรวจจอตาแบบขยาย จากผู้ป่วย 20 รายที่ไม่สามารถใช้ภาพจอตาดิจิทัลในการประเมินข้อตกลงกับการตรวจ fudus แบบขยาย ผู้ป่วย 11 รายสามารถวินิจฉัยได้โดยการตรวจว่าไม่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอตา ผู้ป่วย 2 รายอาจได้รับการวินิจฉัยว่าไม่รุนแรง และอีกรายหนึ่งเป็นภาวะเบาหวานขึ้นจอตาที่ไม่ลุกลามในระดับปานกลาง มีผู้ป่วย 6 รายที่ไม่สามารถตรวจคัดกรองระดับเบาหวานได้เนื่องจากต้อกระจกหนาแน่น แผลเป็นที่กระจกตา และต้อหิน

ค่าโมดอลของระยะเวลาของการจับภาพจอตาดิจิตอลครั้งเดียวคือ 50 วินาที ค่าเฉลี่ยคือ 2 นาทีตั้งแต่ 20 วินาทีถึง 4 นาที ขนาดไฟล์เฉลี่ยของภาพ 2.3 ล้านพิกเซลแต่ละภาพคือ 750 กิโลไบต์ (ตั้งแต่ 620-905) ระยะเวลาเฉลี่ยของการส่งภาพเดียวไปยังศูนย์การอ่านในกรุงเทพฯ ผ่านดาวเทียมคือ 3 นาที (ช่วง 1-4) และผ่านสายโทรศัพท์ทั่วไปคือ 8 นาที (ช่วง 3-15)

ไม่สามารถอัปโหลดภาพบางภาพผ่านทางสายโทรศัพท์ได้เลย เนื่องจากข้อผิดพลาดการหมดเวลา ข้อตกลงที่แน่นอนของการวินิจฉัยระดับเบาหวานขึ้นจอตาระหว่างภาพจอตาดิจิตอลกับการตรวจจอประสาทตาแบบขยายคือ 0.87 สถิติคัปปาแบบถ่วงน้ำหนักคือ 0.74 ความไวของภาพดิจิตอลจอตาในการตรวจหาภาวะเบาหวานขึ้นจอตาเท่ากับ 0.8 ความจำเพาะเท่ากับ 0.96 (ตารางที่ 2) ข้อตกลงสำหรับอาการบวมน้ำที่เป็นเบาหวานแสดงไว้ในตารางที่ 3

จอประสาทตาบวมน้ำจากการตรวจทางคลินิคสามมิติโดยใช้คอนแทคเลนส์ที่มีหลอดผ่า มี 7 ราย แต่จาก single-field digital funTable มีเพียง 3 กรณีเท่านั้น ตารางที่ 1. ลักษณะทางประชากรของผู้ป่วย จำนวน (%) อายุ 20-40 ปี 9 (0.06) 41 -60 ปี 82 (54.7) > 60 ปี 59 (45.2) เพศ ชาย 38 (25) หญิง 112 (75) ระยะเวลาเป็นเบาหวาน < 1 ปี 8 (0.05) 1-5 ปี 68 (45.3) 6-10 ปี 52 (34.7) > 10 ปี 22 (19.95) 178 เจ เมด รศ. ไทย ฉบับ. 88 No.2 2005 dus ภาพ

แม้ว่าข้อตกลงที่แน่นอนคือ 0.97 สถิติคัปปาแบบถ่วงน้ำหนักเพียง 0.43 ความไวคือ 43% และความจำเพาะคือ 100% มีผู้ป่วย 5 รายที่ภาพดิจิทัลสามารถตรวจพบ retinopathy ที่มีความรุนแรงมากกว่าการตรวจทางคลินิก และมีผู้ป่วย 12 รายที่ภาพสามารถตรวจพบ retinopathy ที่มีความรุนแรงน้อยกว่าการตรวจทางคลินิก การอภิปราย การจับภาพของกล้องดิจิทัล fundus แบบ nonmydriatic นั้นทำได้จริงโดยใช้เวลาน้อยกว่า 1 นาทีในการถ่ายภาพอวัยวะเดียวในผู้ป่วยส่วนใหญ่ และกระบวนการนี้เรียนรู้ได้ง่าย ไฟล์ภาพที่บันทึกในรูปแบบ JPEG นั้นไม่ใหญ่เกินไปสำหรับการส่งทางอิเล็กทรอนิกส์ความเร็วสูง

อย่างไรก็ตาม การอัปโหลดไฟล์ JPEG ขนาด 750 กิโลไบต์จะใช้เวลา 3 นาที แม้ว่าในทางทฤษฎีจะใช้เวลาเพียงไม่กี่วินาทีในการอัปโหลดที่อัตรา 256 กิโลไบต์ต่อวินาทีเช่นเดียวกับในการศึกษาปัจจุบัน สิ่งนี้เกิดขึ้นเนื่องจากสัญญาณรีเลย์ของการส่งสัญญาณดาวเทียม ระยะเวลาของการส่งภาพผ่านสายโทรศัพท์ทั่วไปนั้นยาวเกินไป และไม่ควรเป็นที่ยอมรับสำหรับการส่งแบบเรียลไทม์เป็นประจำ

โหมดของการส่งข้อมูลดิจิตอลระยะไกลอาจแบ่งออกเป็นประเภท “เรียลไทม์” และ “จัดเก็บและส่งต่อ” (2) แต่ละโหมดอาจแบ่งออกเป็นโหมด “สาย” และ “ไร้สาย” โหมด “สายไฟ” รวมถึงการส่งสัญญาณผ่านสายโทรศัพท์ธรรมดาหรือสายบอกรับสมาชิกดิจิทัลแบบอสมมาตรความเร็วสูง ซึ่งตั้งค่าได้ง่ายกว่า แต่ต้องวางสายไว้ที่ตำแหน่ง โหมด “ไร้สาย” สามารถส่งข้อมูลผ่านเซิร์ฟเวอร์คอมพิวเตอร์ไร้สายหรือดาวเทียม แม้ว่าการใช้ดาวเทียมจะทำให้สถานที่ทำงานมีความยืดหยุ่น แต่ช่างเทคนิคจำเป็นต้องติดตั้งอุปกรณ์และค้นหาสัญญาณดาวเทียมในทุกตำแหน่งใหม่ อันที่จริง การตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตาแบบเรียลไทม์อาจไม่จำเป็น รูปภาพทั้งหมดสามารถบันทึกลงในซีดีรอม จากนั้นจึงส่งแผ่นดิสก์ไปยังจักษุแพทย์ด้วยวิธีการใดๆ จักษุแพทย์สามารถตรวจสอบภาพและผลสามารถส่งกลับไปยังพื้นที่ชนบทหลังจากนั้นไม่นาน ข้อตกลงในระดับสูง ความไวสูง และความจำเพาะของภาพดิจิตอลจอตาในการตรวจหาภาวะเบาหวานขึ้นจอตาสามารถบรรลุได้ในการศึกษานี้ แม้ว่าผู้เชี่ยวชาญจอประสาทตาที่ทำการวินิจฉัยระดับของภาวะเบาหวานขึ้นจอตาโดยการตรวจทางคลินิกและโดยการตีความภาพจอตาดิจิทัลจะแตกต่างกัน

อัตราการตกลงเทียบได้กับการศึกษาอื่นๆ(9,11-13) ในการศึกษาปัจจุบัน การตรวจสอบจอประสาทตาแบบขยายได้รับเลือกให้เปรียบเทียบกับภาพดิจิทัลแทนการถ่ายภาพจอตาสามมิติแบบ 7 ฟิลด์แบบมาตรฐาน(19) เนื่องจากการตรวจทางคลินิกไม่ใช่การถ่ายภาพแบบ 7 ฟิลด์ มักใช้ในการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอตา การถ่ายภาพแบบ 7 ฟิลด์ไม่สามารถใช้งานได้จริง และอาจไม่จำเป็นสำหรับการจำแนกประเภทของภาวะเบาหวานขึ้นจอตา(20)

ข้อตกลงและความอ่อนไหวสำหรับภาพดิจิทัลในการตรวจหาอาการบวมน้ำที่จุดภาพชัดจากเบาหวานนั้นไม่ดี เหตุการณ์นี้อาจเกิดขึ้นเนื่องจากขนาดของตัวอย่างที่เล็กเกินไปของอาการบวมน้ำที่จุดภาพชัดของเบาหวานในการศึกษานี้ การตรวจหาอาการบวมน้ำที่จุดภาพชัดในผู้ป่วยเบาหวานโดยใช้ภาพจอตาดิจิทัลยังไม่ค่อยดีในการศึกษาอื่น (8) เว้นแต่ว่ามีการใช้ภาพสามมิติ (6) ดังนั้น ผู้ป่วยทุกรายที่แสดงสารหลั่งแข็งในบริเวณจุดภาพชัดของภาพอวัยวะดิจิทัลควรได้รับการส่งต่อไปยังจักษุแพทย์หากไม่มีการยืนยันด้วยวิธีสามมิติ เนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะเบาหวานขึ้นจอตาในระดับต่ำ