ผลของยาคุมกำเนิดต่อความเสี่ยงมะเร็งปากมดลูก

0
Rate this post

นพ.ณัฐกานต์ วนกาญจน์โกวิท*,
นพ.สุรศักดิ์ ธานีพานิชสกุล*
* ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพฯ

วัตถุประสงค์: เพื่อประเมินความเสี่ยงของการใช้ยาคุมกำเนิดต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูก วัสดุและวิธีการ: ได้ทำการศึกษาแบบ case-control – PAGE ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสตรีจำนวน 60 รายที่ยืนยันการตรวจชิ้นเนื้อมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม และสตรีสุขภาพดี 180 ราย เป็นกลุ่มควบคุมที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ กรุงเทพฯ ประเทศไทย

ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาคุมกำเนิดและปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ของมะเร็งปากมดลูกได้มาจากการสัมภาษณ์ส่วนตัว ประเมินปัจจัยเสี่ยงโดยใช้ Odds Ratio (OR) ผลลัพธ์: ผู้หญิง 60 คนที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามและกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี 180 คนได้รับการสัมภาษณ์โดยผู้วิจัย เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ใช่ผู้ใช้ ผู้ป่วยที่เคยใช้หรือใช้ยาคุมกำเนิดในปัจจุบันมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของมะเร็งปากมดลูก (OR 1.45; 95% CI 0.79 -2.64).

อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อพิจารณาถึงระยะเวลาการใช้งาน ผู้ป่วยที่เคยใช้ยาคุมกำเนิดเป็นเวลา 3 ปีหรือน้อยกว่านั้นไม่มีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้น (OR 0.78; 95% CI 0.39-1.77) อย่างไรก็ตาม อัตราต่อรองของการใช้ยาคุมกำเนิดเป็นเวลานานกว่า 3 ปี คือ 2.57 (95% CI 1.22-5.49) ซึ่งมีนัยสำคัญทางสถิติ

สรุป: การใช้ยาคุมกำเนิดในระยะยาวอาจเป็นปัจจัยร่วมที่เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูก ควรมีการตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันความเสี่ยงนี้ อย่างไรก็ตาม การตรวจแปปสเมียร์จะต้องทำเป็นประจำในผู้ใช้ยารับประทานระยะยาว

เนื่องจากการใช้ฮอร์โมนสเตียรอยด์จากภายนอกเริ่มแพร่หลายมากขึ้นในทศวรรษที่ 1960 ความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของการรักษาดังกล่าวจึงเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคเนื้องอก

ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดกับการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้รับการยกขึ้นในการศึกษาทางระบาดวิทยาหลายอย่าง(1) Human papillomavirus (HPV) มีบทบาทสำคัญในการก่อให้เกิดมะเร็งปากมดลูก และน่าจะเป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการพัฒนาของโรค (2,3) ฮอร์โมนเพศหญิงจากภายนอกเช่นฮอร์โมนคุมกำเนิดแบบผสมได้รับการเสนอให้เป็นปัจจัยร่วม (4)

อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทยในปี 2547 เท่ากับ 20.9 ต่อประชากร 100,000 หรือผู้ป่วยรายใหม่ 6,583 รายต่อปี และเสียชีวิต 3,791 รายต่อปี (50%)(5) วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างยาคุมกำเนิดกับมะเร็งปากมดลูก ระหว่างเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2549 – กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2550 ได้มีการดำเนินการศึกษากรณีศึกษาในโรงพยาบาลเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามกับการใช้ยารับประทานที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ (KCMH)

วัสดุและวิธีการ

การเก็บข้อมูล การศึกษาครั้งนี้รวมสตรีอายุระหว่าง 30 ถึง 70 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม คณะกรรมการตรวจสอบสถาบันที่ KCMH อนุมัติการศึกษาในปัจจุบัน และได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากทุกวิชา ผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ทุกรายมีโรคที่ได้รับการยืนยันทางจุลพยาธิวิทยาและได้ตกลงเข้าร่วมงาน J Med Assoc Thai 2008 ในปัจจุบัน 91 (1): 7-12 ข้อความเต็ม e-Journal: http://www.medassocthai.org/journal 8 เจ เมด รศ.ไทย ฉบับที่. 91 ฉบับที่ 1 2008 การศึกษา กลุ่มควบคุมในโรงพยาบาลคือผู้ป่วยหญิงที่มาโรงพยาบาลด้วยปัญหาอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับมะเร็งทางเดินอาหาร

ผู้เข้าร่วมที่ได้รับความยินยอมและมีสิทธิ์ทั้งหมดได้เสร็จสิ้นการสัมภาษณ์ปัจจัยเสี่ยงส่วนบุคคลแล้ว เพื่อลดผลกระทบของการวินิจฉัยต่อการได้รับสัมผัสและไม่รวมการตรวจ Pap smear ล่าสุดที่นำไปสู่การวินิจฉัยโรคมะเร็งปากมดลูก กลุ่มผู้ป่วยรายงานความเสี่ยงที่เกิดขึ้นก่อนวันที่อ้างอิง ซึ่งก็คือ 12 เดือนก่อนการวินิจฉัย การควบคุมถูกกำหนดวันที่อ้างอิงช่วงเดียวกัน แนวทางปฏิทินจะระบุความใหม่ (เวลานับตั้งแต่ใช้ครั้งล่าสุด) การใช้งานปัจจุบัน และระยะเวลาของการใช้ OC ซึ่งเกี่ยวข้องกับวันที่อ้างอิง

ผู้หญิงถูกสัมภาษณ์แบบเห็นหน้าโดยเจ้าหน้าที่ที่ผ่านการฝึกอบรม (นักวิจัยคนแรก, ผู้อยู่อาศัยในท้อง) ที่ใช้แบบสอบถามแบบมีโครงสร้าง ไม่รับการสัมภาษณ์ผู้รับมอบฉันทะ ผู้เขียนจัดทำตารางข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดตลอดชีวิตจากปฏิทินตลอดชีพ บันทึกอายุที่จุดเริ่มต้นและจุดสิ้นสุด

จากตารางเหล่านี้ ผู้เขียนคำนวณว่าเคยใช้ การเริ่มใช้งาน ระยะเวลาในการใช้งาน และเวลาตั้งแต่การใช้ครั้งล่าสุด การวิเคราะห์ทางสถิติ สรุปอัตราต่อรอง-อัตราส่วนและช่วงความเชื่อมั่น 95% ที่สอดคล้องกัน (95% CI) ถูกคำนวณ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน และเปอร์เซ็นต์ถูกใช้เป็นข้อมูลตัวเลข Student t-test ใช้สำหรับเปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม ผลลัพธ์ ผู้ป่วย 60 รายที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามและกลุ่มควบคุม 180 กลุ่มรวมอยู่ในการศึกษาครั้งนี้

ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยเป็นมะเร็งเซลล์ squamous, 21.7% เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง และ 3.3% เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง อายุเฉลี่ยของสตรีในการศึกษาปัจจุบันคือ 49.95 ปีในกลุ่มกรณีศึกษา และ 50.78 ปีในกลุ่มควบคุม แรงโน้มถ่วงและความเท่าเทียมกันมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่ม (3.22 + 1.56 เทียบกับ 1.9 + 1.15; – p < 0.05 และ 2.51 + 1.51 เทียบกับ 1.69 + 1.1; p < 0.05 ตามลำดับ) คดีห้าสิบห้า (91.7%) และกลุ่มควบคุม 122 (67.8%) จบการศึกษาจากโรงเรียนประถมถึงวิทยาลัย

ผู้ป่วย 23 ราย (38.3%) และกลุ่มควบคุม 11 ราย (6.1%) ไม่เคยได้รับการตรวจ Papicolaou ผู้ป่วย 14 คน (23.3%) เทียบกับกลุ่มควบคุม 75 คน (31.7%) มีรอยเปื้อน Papanicolaou 5 ครั้งขึ้นไป ผู้ป่วย 38 ราย (91.7%) และกลุ่มควบคุม 98 ราย (54.4%) เคยใช้หรือปัจจุบันใช้ยาคุมกำเนิด (ตารางที่ 1, 2)

ผู้หญิงที่เคยใช้หรือปัจจุบันใช้ยาคุมกำเนิดมีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกมากกว่ากลุ่มควบคุมเกือบ 1.5 เท่า (OR 1.45; 95% CI 0.79,2.64) แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ระยะเวลาเฉลี่ยของการใช้ยาคุมกำเนิดในกลุ่มผู้ใช้คือ 98 เดือนในกลุ่มผู้ป่วยและ 26.65 เดือนในกลุ่มควบคุม

เมื่อพิจารณาจากระยะเวลาของการใช้ยาคุมกำเนิด พบว่าไม่มีความเสี่ยงของการเกิดเนื้องอกในปากมดลูกเพิ่มขึ้นในระยะเวลาของการใช้ยาคุมกำเนิดนานถึง 3 ปี (OR 0.78; 95% CI 0.33,1.77) อย่างไรก็ตาม การใช้ยาคุมกำเนิดเป็นเวลานานกว่า 3 ปีมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับมะเร็งปากมดลูก (OR 2.57; 95% CI 1.22, 5.49) ผู้หญิงที่ใช้ยาคุมกำเนิดนานกว่า 3 ปีมีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเพิ่มขึ้น 2.5 เท่า (ตารางที่ 3)

อายุเฉลี่ยของการใช้ยารับประทานในกลุ่มกรณีคือ 14.1 ปี และกลุ่มควบคุมคือ 16.08 ปี ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในทั้งสองกลุ่ม (p > 0.05) ผู้หญิงที่เริ่มใช้ยาคุมกำเนิดก่อนอายุ 20 ปี มีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูกมากกว่าผู้หญิงที่เริ่มหลังจากอายุ 20 ปีเกือบ 12 เท่า (OR 11.9; 95% CI 4.37-35.09) รายละเอียดแสดงไว้ในตารางที่ 3

อย่างไรก็ตาม หากเปรียบเทียบกับผู้ใช้ที่ไม่เคยใช้ การวิเคราะห์ที่ไม่ได้ปรับระยะเวลาการใช้พบว่าผู้หญิงที่เริ่มใช้ยาคุมกำเนิดเมื่ออายุ 20 ปีหรือก่อนหน้านั้น มีแนวโน้มที่จะพัฒนาปากมดลูกถึงแปดเท่า

ผู้หญิงที่เคยใช้ยาคุมกำเนิดภายใน 10 ปีที่ผ่านมามีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกมากกว่าผู้ที่เคยใช้ยาคุมกำเนิดมากกว่า 10 ปีถึง 3 เท่า (OR 3.5; 95% CI 1.51-8.39) การทดสอบ Pap smear ก่อนหน้านี้เป็นปัจจัยป้องกันสำหรับการพัฒนามะเร็งปากมดลูก (OR 0.15, 95% CI 0.04- 0.23)

อย่างไรก็ตาม หากการตรวจ Pap smear ครั้งล่าสุดคือ 2 ปีหรือนานกว่านั้น ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นประมาณ 15 เท่ามากกว่าผู้หญิงที่ได้รับการตรวจ Pap smear ครั้งล่าสุดน้อยกว่า 2 ปี อายุของการตั้งครรภ์ครั้งแรกสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดมะเร็งปากมดลูก อายุของการตั้งครรภ์ครั้งแรกเท่ากับ 20 ปีหรือต่ำกว่า เพิ่มความเสี่ยงเกือบสี่เท่าเมื่อเปรียบเทียบกับอายุครรภ์แรกที่มีอายุมากกว่า 20 ปี (OR 3.85; 95% CI 2.02- 7.36) (ตารางที่ 2)

การสูบบุหรี่ยังเพิ่มความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งปากมดลูกประมาณสี่เท่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ไม่สูบบุหรี่ (OR 4.21; 95% CI 0.9-19.5) (ตารางที่ 2) การวิเคราะห์ของผู้เขียนชี้ให้เห็นว่าความเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous จะเพิ่มขึ้นเกือบสามเท่าหากพวกเขาใช้ยาคุมกำเนิดมานานกว่า 3 ปี

ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับผู้หญิงที่เคยใช้ยาคุมกำเนิดมานานกว่า 3 ปีมีความสอดคล้องกันมากกว่าที่เคยหรือในปัจจุบัน ในผู้ป่วยที่เคยใช้ยาคุมกำเนิด ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปากมดลูกเปลี่ยนแปลงไปอย่างมากตามเวลานับตั้งแต่การใช้ครั้งสุดท้าย หรือตามอายุที่ใช้ครั้งแรก ผลการศึกษาหลายครั้งเกี่ยวกับการใช้ยาคุมกำเนิดและ ICC เซลล์สความัส (มะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม) พบว่ามีอัตราส่วนความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อยที่เกี่ยวข้องกับการใช้เป็นเวลานาน (4)

อย่างไรก็ตาม การศึกษาจำนวนมากมีช่วงความมั่นใจที่หลากหลายและไม่มีนัยสำคัญ(4) ในการวิเคราะห์อภิมานของการศึกษา 51 เรื่อง อัตราส่วนความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาคุมกำเนิดที่เคยใช้คือ 1.5 (95% CI 1.3-1.8) สำหรับ ISC (มะเร็งในแหล่งกำเนิด) และ 1.2 (1.1-1.4) สำหรับ ICC (1) ผลลัพธ์ของการศึกษาตามรุ่นโดยทั่วไปมีอัตราส่วนความเสี่ยงที่สูงกว่าการศึกษาแบบ case-control และการศึกษาทั้งสองประเภทแสดงผลการตอบสนองต่อขนานยาที่ชัดเจนของความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นด้วยระยะเวลาการใช้งานที่เพิ่มขึ้น ในการศึกษาติดตามผล 25 ปีของสตรีชาวอังกฤษ 46,000 คน อัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้น 2.5 เท่า (1.1-6.1) ในสตรีที่กำลังใช้หรือเพิ่งใช้ยาคุมกำเนิดหลังการปรับความเท่าเทียม ชนชั้นทางสังคม และการสูบบุหรี่(6)

บทสรุปของการศึกษาเหล่านี้คล้ายกับการศึกษาในปัจจุบัน อย่างไรก็ตาม ผลกระทบที่รุนแรงของ HPV ไม่ได้นำมาพิจารณาอย่างเต็มที่ ในการศึกษาเหล่านี้บางส่วน ไม่สามารถตัดอคติที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมทางเพศ การตรวจคัดกรอง และที่เด่นชัดที่สุดคือการติดเชื้อ HPV (7) มีการศึกษาในประเทศไทยเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับยาคุมกำเนิดและมะเร็งปากมดลูก และมีผลการศึกษาที่คล้ายกับการศึกษาในปัจจุบัน (8,9)

การศึกษาในปัจจุบันมีข้อจำกัดหลายประการ กรณีศึกษาควบคุมมีข้อจำกัดในการอธิบายผลกระทบของปัจจัยเสี่ยง ในการศึกษายาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนและมะเร็งปากมดลูกมีปัจจัยที่ทำให้เกิดความสับสนและตัวปรับเปลี่ยนผลกระทบอยู่บ้าง เนื่องจากการออกแบบการควบคุมกรณีศึกษา การศึกษาในปัจจุบันจึงไม่สามารถทำการทดสอบ HPV ได้ นี่เป็นข้อจำกัดในการศึกษาครั้งนี้ด้วย การติดเชื้อ HPV เป็นสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma

โดยสรุป การศึกษานี้แสดงให้เห็นปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกโดยเน้นที่ฮอร์โมน กรณี (n = 60) การควบคุม (n = 180) หรือ (95% CI) ไม่เคยใช้ OCs 22 82 1 เคยหรือการใช้ในปัจจุบัน 38 98 1.45 (0.79- 2.64) ระยะเวลาการใช้งาน 3 ปีหรือน้อยกว่า 13 62 0.78 (0.33-1.77) มากกว่า 3 ปี 25 36 2.57 (1.22-5.49) เริ่มใช้งาน OCs > 20 ปี 17 89 0.71 (0.33-1.52) < 20 ปี 21 9 8.52 ( 3.22-24.39) ระยะเวลาตั้งแต่ใช้ครั้งสุดท้าย < 10 ปี 14 66 0.79 (0.35-1.76) > 10 ปี 24 32 2.78 (1.26-6.02) ตารางที่ 3. OCs ใช้ในกรณีและการควบคุม J Med Assoc Thai Vol. 91 No. 1 2008 11 การใช้การคุมกำเนิด

แม้ว่าจะมีข้อจำกัดมากมายในการศึกษานี้ แต่ผลการวิจัยชี้ให้เห็นถึงความเสี่ยงของการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดในระยะยาวและการเกิดมะเร็งปากมดลูก ผู้หญิงที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก เช่น การติดเชื้อ HPV อย่างต่อเนื่อง ควรพิจารณาถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของการใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนในระยะยาว

อย่างไรก็ตาม ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันความสัมพันธ์นี้ อย่างไรก็ตาม แนะนำให้ทำการตรวจ Pap smear เป็นประจำในสตรีที่ใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน แนะนำให้ผู้ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดในระยะยาวทำแบบทดสอบคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นประจำทุกปี – โปรแกรมตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกจะต้องดำเนินการในคลินิกวางแผนครอบครัวเพื่อให้มั่นใจในคุณภาพการดูแลสุขภาพสำหรับสตรีที่ใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน